近期，电视剧《问心》在央视热播，这是一部以心血管疾病为主要脉络的作品。《问心》讲述了三位心脏科医生（周筱风、方筱然、林逸）在治病救人的过程中逐渐达成默契，最终并肩“作战”的故事。该剧力图让观众跟随医生的视角，去关注心血管健康，感受生命的厚重。

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剧中讲到了一位患者为省下检查费用，向医生隐瞒了脑血管瘤手术史，结果手术后因为抗凝药物的使用导致脑动脉大量出血而死亡，不仅害了患者本人，还差点错怪了医生，实在令人惋惜。那么，这颗埋在患者脑部的“定时炸弹”，究竟是什么呢？

脑血管瘤是起源于中胚叶细胞的胚胎残余组织的良性肿瘤，多发生在小脑，偶见于脑干和脊髓。有些脑血管瘤有遗传倾向，如脑海绵状血管瘤（cerebral cavernous malformations，CCM），是一种先天性脑血管畸形性疾病，占脑血管畸形的5%~10%，常见于40~50岁成年人。CCM多数情况下是无症状的，被称为“沉默瘤”。然而，当瘤体位置或大小对周围神经组织造成压迫或引起血管出血时，就会出现症状。常见的症状包括头痛、癫痫发作、神经功能障碍（如运动或感觉异常），最大的风险来自畸形病变血管壁破裂导致脑出血，出现神经功能障碍，甚至危及生命。

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CCM是由内皮细胞扩张的小血管团构成，其血管壁由结构不正常的胶原形成的基质组成，这些小血管没有肌层和弹力纤维，包埋于胶原基质中。和“无静脉异常的海绵状血管畸形”相比，与“发育性静脉异常”或“不典型静脉引流”相关的“海绵状血管畸形”患者更有可能出现症状性出血。目前针对颅内CCM主要的治疗方式有显微外科切除、立体定向放射治疗和保守治疗。2016年2月Lancet Neurology发表的研究显示：合并脑干海绵状血管瘤和颅内出血和/或局灶性神经功能缺损的患者，其症状性颅内出血发生率可高达31%。CCM未来发生出血的2个危险因素包括首发症状为出血、病灶位于脑干。

目前已经确立了3个“海绵状血管畸形”的致病基因，分别是CCM1（KRIT1，7q染色体上）、CCM2（MGC4607，7p染色体上）和CCM3（PDCD10，3q染色体上）。这些基因的致病性变异能导致“家族性海绵状血管畸形”的发生，大约一半的散发患者脑内具有多个“海绵状血管畸形”。西班牙裔美国人中的“海绵状血管畸形”的几乎所有家族性病例都与KRIT1始祖突变有关；非西班牙裔的白人家庭的“海绵状血管畸形”的家族病例多数与MGC4607和PDCD10基因有关。

除了海绵状血管畸形外，还有许多其它可由基因突变引起的存在血管瘤病变的疾病，例如：马凡氏综合征、Loeys Dietz综合征、Ehlers-Danlos综合征、家族性胸主动脉瘤等。这些疾病是以主动脉扩张、主动脉瘤/夹层为特征，其共同特点是血管瘤发生破裂的风险高，必须通过手术置换损伤部位动脉而避免发生致命性动脉瘤破裂。这些疾病有着不同程度的临床表型重合，仅靠临床症状往往难以区分确诊。这种情况下，基因检测就显示出自身的优势，它可在患者症状表现完全之前明确诊断。

1、明确诊断：可在患者症状表现完全之前明确诊断，通过生活方式的干预和预防性治疗，避免恶性心血管事件的发生。

2、鉴别诊断：为存在主动脉增宽等表型的受检者提供鉴别诊断，并提示预后。

3、危险分层：早期高危人群，应尽早进行预防性治疗，避免猝死发生。

4、早期预防：进行家系筛查，对致病突变携带者人群及早进行预防性治疗，避免猝死发生。

5、排除诊断：不携带致病突变的家族成员则发生相关疾病的可能性较低，可正常生活（对于年幼者尤其重要）。

6、遗传阻断：基因检测可以发现致病基因突变，从而进行遗传阻断，让后代不再携带该变异，从而极大程度地降低相关疾病发病的可能。

1、明确诊断为上述疾病的患者。

2、影像学发现有主动脉增宽等类似表型的患者。

3、直系亲属中有上述疾病的患者或有猝死家族史者。

4、对于检测到致病基因突变患者的高危家属，建议通过Sanger测序进行同一基因突变检测。

5、如果致病基因突变在家系中与疾病不连锁，推荐使用全外显子测序等二代测序技术（NGS）对不连锁患者重新进行基因筛查，检测是否存在其他致病基因突变。

6、先证者发现携带意义未明的基因变异时，应通过家系筛查明确变异致病性。

电视剧《问心》的故事让人深感痛惜，这也提醒我们要多关注心脑血管健康，就医时如实告知自己的疾病史，当好自己健康的第一责任人。

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