之前我们大致介绍了肥厚型心肌病（Hypertrophic Cardiomyopathy,HCM）的“拟表型”，这些疾病因为其治疗的特殊性，需要从肥厚型心肌病中区分出来。这次我们具体说说HCM的“拟表型”中的转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变（transthyretin amyloidosis，ATTR-CA）。罹患这种疾病的患者，又被称为“淀粉人”。由于它更好发于基础疾病多的老年人，因而容易被隐藏、难以鉴别。

心脏淀粉样变（cardiac amyloidosis，CA）是由于遗传、感染等不同因素，导致淀粉样蛋白沉积在心肌细胞外基质形成淀粉样蛋白纤维，同时不断损伤心肌细胞所致的心脏疾病。目前已发现超过30种蛋白可以形成淀粉样蛋白纤维，其中累及心脏的主要有免疫球蛋白轻链型CA（light chain amyloidosis，AL-CA）和转甲状腺素蛋白型心脏淀粉样变（transthyretin amyloidosis，ATTR-CA）。这两种类型约占CA的95％以上。根据有无基因突变，可进⼀步将ATTR-CA分为野生型心脏淀粉样变（wild-type cardiac amyloidosis，ATTRwt-CA）和突变型心脏淀粉样变（mutation cardiac amyloidosis，ATTRm-CA）。

有文献报道在大于85岁的死者尸检中，ATTR-CA的患病率约为25%。该病患者的死亡原因多为心源性，包括猝死和心衰。其中，ATTRwt-CA好发于老年男性，男性占比达85%〜90%，诊断中位年龄为 70~75岁，中位生存期为诊断后43〜57个月，又被称为老年型CA。而ATTRm-CA的患者年轻时即可发病，但其发展为慢性心力衰竭多在60岁左右。ATTRm-CA患者的生存期取决于突变基因，值得留意的是，Val1221le突变型患者的中位生存期仅为诊断后31个月。

根据2021发布的《转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变诊断与治疗中国专家共识》，具有以下特征的患者， 应高度警惕，并完善相关检查：

1、老年心衰（LVEF≤40%），左心室无扩大伴原因不明的左室肥厚（LVH）； 

2、超声心动图示LVH而心电图无QRS高电压表现； 

3、肌钙蛋白持续低水平升高； 

4、老年人低压差，低流速主动脉瓣狭窄，伴右心室肥厚；

5、因低血压（特别是直立性低血压）不耐受血管紧张素系统抑制剂和/或β受体阻滞剂； 

6、多发周围神经病变（PN），特别是伴有自主神经功能异常（不明原因腹泻与便秘，直立性低血压，尿潴留、尿失禁等）； 

7、家族性PN； 

8、老年人双侧腕管综合征和/或腰椎管狭窄； 

9、反复双眼白内障。

当患者有以上可疑情况，尤其是第2条（超声看到显著的心肌肥厚，但心电图肢体导联却是低电压表现）时，应当做进一步检查与HCM进行鉴别。患者的检查如果显示：血清/尿免疫固定电泳（IFE）结果呈阳性，那么很可能诊断为AL-CA；如果IFE结果为阴性，那么患者就需要进行99Tcm磷酸盐衍生物核素（99Tcm-PYP核素显像）检查；如果99Tcm-PYP核素显像结果呈阳性，那么患者基本能够诊断为 ATTC-CA。

为明确ATTR-CA的诊断，应进行基因检测。基因检测可以对ATTR-CA明确诊断并分型（ATTRwt-CA、ATTRm-CA）。ATTRm-CA患者最为常见的突变是TTR编码基因第30位点的缬氨酸被甲硫氨酸替代 （Val30Met）或122位点缬氨酸被异亮氨酸替代（Val122Ile），属于常染色体显性遗传。因此，对于检出基因突变的ATTRm-CA的患者，其亲属也应进行检查。由于Val122Ile突变的患者病情发展较快， 需进行密切随访。

1、已经明确诊断或高度怀疑心脏淀粉样变的患者；

2、对检测到心脏淀粉样变致病基因突变患者的高危家属，建议进行特定变异位点检测。

1、快速明确诊断，识别ATTR-CA疑似患者，做到早诊断、早治疗，从而改善预后； 

2、明确致病原因，进行家系筛查及建立家族心肌淀粉样变管理：对与先证者有血缘关系的家族成员进行评估，对携带者尽早建立随访计划； 

3、鉴别诊断，区分是ATTRwt还是ATTRm基因型，给予正确的干预，避免误诊。

ATTR-CA的治疗主要为以下几个方面。

利尿剂可用于缓解容量负荷。临床上，通常袢利尿剂会与螺内酯联合使用来缓解容量负荷。

如发生房颤/心房扑动，患者应进行抗凝治疗。心脏性猝死复苏后或持续性室性心动过速的患者，如预期生存期>1年可考虑植入心脏复律除颤器（ICD）。 

在对症治疗上，ATTR-CA治疗的原则与HCM非常相似。但是由于ATTR-CA的特殊病因，这些治疗效果往往不佳。如果不能及时进行对因治疗，ATTR-CA往往比HCM预后更差，进展也更快。

ATTR-CA的特异性治疗：目前，氯苯唑酸（tafamidis）已被批准上市，用于治疗ATTR-CA，该药是一种TTR蛋白稳定剂，可与TTR甲状腺素结合位点结合，抑制TTR分解为单分子淀粉样物质，从而减少TTR淀粉样蛋白在器官、组织的沉积。氯苯唑酸是美国食品药品监督管理局批准的可用于治疗ATTR-CA的药物。其他TTR稳定剂或TTR生成抑制剂获益的证据，目前主要集中在ATTR合并外周神经病的治疗中。有代表性的药物是TTR稳定剂⸺二氟尼柳（diflunisal）。临床试验证实：二氟尼柳可显著延缓ATTR-CA合并外周神经病患者的疾病进展。

值得注意的是，ATTR-CA进程较快，一旦误诊，便会导致整个治疗方案出现偏差，例如：如果误诊为AL-CA，治疗是以化疗为主，这与ATTR-CA的治疗差别巨大，会影响预后。因此，及早地对ATTR-CA准确鉴别并进行有效的对因治疗，可显著延长患者寿命，明显改善患者生活质量。

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