肥厚型心肌病（Hypertrophic Cardiomyopathy,HCM）是一种临床最多见的遗传性心肌疾病，被认为是肌小节疾病，通常为常染色体显性遗传。近年来，随着对HCM基因遗传的认识和分析，HCM的“拟表型”日渐受到关注。同样是心脏肥厚，HCM与HCM的“拟表型”都是“心病”（心脏病变引起的）吗？

HCM主要是由于编码肌小节相关蛋白基因致病性变异导致的，或病因不明的以心肌肥厚为特征的心肌病，左心室壁受累常见，基因变异可以通过改变氨基酸序列，产生具有生物学功能缺陷的蛋白；也可以通过降低编码蛋白的表达水平，使正常蛋白合成不足，最终造成肌小节或肌小节相关蛋白结构或功能异常。确诊HCM还需排除其他的心血管疾病或全身性、代谢性疾病引起的心室壁增厚。

拟表型（phenocopy）又称表型模拟，最早由美国动物学家和遗传学家R.B. Goldshimit于1935年提出，是指在动物胚胎发育过程中由于环境因素的影响而产生的类似于突变型的个体。因此，无基因变异也可产生拟表型个体。心室壁增厚是HCM的典型特征，但有多种生理和病理因素导致的心室壁增厚，称为 HCM的“拟表型”。

很多HCM的“拟表型”从机制上来说属代谢性心肌病，一般是由非心脏原因引起的继发性心肌病变。

HCM的“拟表型”在临床上主要包括以下几种：

1、糖原贮积病：

该病主要是多系统的临床表现，严重的左心室肥厚，早期进展为扩张期，常伴心室预激和传导异常等心电图表现，除传统的检查外，基因检测有确诊价值，主要有Danon病和单磷酸腺苷激活蛋白激酶γ2亚基编码基因突变（PRKAG2）心脏综合征。

2、Anderson-Fabry病：

成年HCM的患者中有0.5%~1%最终确诊为该病。GLA基因突变导致溶酶体内缺乏α-半乳糖苷酶A（α-Gal A）是其病因。超声心动图和心脏磁共振成像、心肌病理检查有特异表现，确诊有赖于α-半乳糖苷酶A酶活性的测定，基因检测也可用于该病的诊断。

3、Friedreich共济失调：

是一种常染色体隐性遗传病，为X25基因第一内含子（GAA） n发生异常扩增或X25基因点突变所致。临床主要表现为进行性步态和肢体共济失调、腱反射消失、病理征阳性和骨骼异常。34%~77%的患者伴有心肌肥厚。

4、线粒体疾病：

核DNA或线粒体DNA突变所致，多系统受累，以对有氧代谢需求高的脑、骨骼肌以及心肌表现为主。40%的该病患者有心脏病变，其中心肌肥厚最常见。实验室检查血乳酸、丙酮酸最小运动量试验阳性，心肌活检表现特异。基因分析发现核DNA或者线粒体DNA突变等有助于确诊。

5、畸形综合征：

一些畸形综合征合并心肌肥厚，仔细体检能够发现其他器官受累的临床表现。最常见的是编码丝裂原活化蛋白激酶通路蛋白的基因突变所致，包括Noonan、LEOPARD 、Costello和心面皮肤综合征（CFC）。这些综合征多合并发育异常，基因检测有助于确诊。

6、系统性淀粉样变：

该病可多系统受累，常累及心脏，左心室肥厚通常为对称性，可明显增厚，但心电图表现为低电压或者正常电压。除心室肌外，房间隔和瓣膜也可发生增厚。组织病理检查能够确诊。

7、强化运动引起的心肌肥厚：

无HCM家族史、心肺运动功能较好，超声心动图常显示左心室腔内径增大、室壁轻度均匀增厚（不出现极端不对称或者心尖肥厚），通常不合并左心房增大、严重的左心室舒张功能异常和组织多普勒显示的收缩速度的减低。

8、高血压引起的心肌肥厚：

有长期的高血压病史，心肌肥厚通常呈对称性，肥厚心肌为均匀的低回声，一般室壁厚度≤15 mm。

9、主动脉瓣狭窄和先天性主动脉瓣下隔膜：

主动脉瓣狭窄心肌肥厚70%~80%为对称性轻度肥厚，超声心动图可明确。先天性主动脉瓣下隔膜临床表现与主动脉瓣狭窄类似，需要仔细进行心脏超声检查，MRI检查能清晰可见隔膜存在。

10、冠心病合并心肌肥厚：

冠心病患者多有相关危险因素，心电图R波电压一般不高，超声心动图通常不会出现明显的非对称性左心室肥厚、左心室流出道梗阻和收缩期二尖瓣前向运动（SAM）征象。

11、内分泌异常导致的心肌肥厚：

肢端肥大症，过度分泌肾上腺髓质激素的疾病（如嗜铬细胞瘤）会导致心肌肥厚，治疗这些内分泌疾病后左心室肥厚会缓慢逆转。

12、药物导致的心肌肥厚：

长期使用一些药物，包括促代谢合成的类固醇、他克莫司（tacrolimus）和羟氯喹，可以导致左心室肥厚，但室壁很少会>15mm。

《中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南2023》重申了HCM的“拟表型”疾病⸺心脏淀粉样变、Anderson-Fabry以及Danon等浸润型心肌病，不属于肥厚型心肌病，需要加以区分。这些拟表型在临床上会出现特殊征象（如智力发育迟缓、感音神经性耳聋、视力受损、步态失衡、感觉倒错/感觉异常/神经性疼痛、腕管综合征、肌无力、雀斑样痣/咖啡牛奶斑、血管角质瘤等）时，要完善相关检查，基因诊断是主要的鉴别手段之一。

目前，国内专家普遍认为对于同时存在心肌肥厚和代谢疾病表现患者，基因检测应包括LAMP2、PRKAG2和GLA基因(I类，B级)。疑诊代谢性心肌病患者，推荐根据相关代谢产物或酶活性检测结果进行相应致病基因检测(I类，C级)。有心肌病表现，特别是室间隔肥厚患者，如合并低血糖、肌酸肌痛等，应考虑进行糖原累积症及脂肪酸氧化代谢疾病的基因检测(IIa类，C级)。心肌病变合并多器官疾病表现，特别是神经系统病变的患者，考虑进行上述脂肪酸氧化代谢疾病、溶酶体疾病和线粒体疾病的相关基因检测以明确诊断(Ia类，C级)。

由于HCM的“拟表型”病因不同，因此也有特定的病因治疗。例如：

此外，由于长期规律锻炼可以使心脏发生适应性改变，表现为——左心室轻度对称性肥厚（通常≤15 mm），但左心室舒张功能正常，心肺运动功能良好，无心肌病家族史，基因检测阴性，在停止锻炼3 个月后心肌肥厚程度可以减轻或消退。 

总之，HCM的“拟表型”发病机制多样，一般会同时累及其他系统或者器官，这与肌小节蛋白编码基因突变导致的HCM不同，在临床表现和诊疗方面都有差别。因此，我们有必要对这类疾病加以区分。

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参考资料：

[1] Zou Y , Song L , Wang Z ,et al.Prevalence of idiopathic hypertrophic cardiomyopathy in China:a population-based echocardiographic analysis of 8080 adults[J].American Journal of Medicine,2004, 116(1):14-18.DOI:10.1016/j.amjmed.2003.05.009.

[2]惠汝太.肥厚型心肌病的诊断与治疗进展[J].中华心血管病杂志, 2007,35(1):4.DOI:10.3760/j:issn:0253-3758.2007.01.023.

[3]国家⼼⾎管病专家委员会心力衰竭专业委员会, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 中华医学会⼼⾎管分会心力衰竭学组,等. 中国肥厚型⼼肌病指南2022[J]. 中华心力衰竭和⼼肌病杂志(中英⽂), 2022,6(2):26.

[4] Maron B J , Spirito P , Shen W K ,et al.Implantable cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy[J].JAMA, 2007, 298(4):405-12.DOI:10.1001/jama.298.4.405.

[5] Ommen S R , Mital S , Burke M A , et al. 2020 AHA/ACC Guideline for the Diagnosis and Treatment of Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2020(25):76.

[6] Harris K M , Spirito P , Maron M S ,et al.Prevalence, clinical profile, and significance of left ventricular remodeling in the end-stage phase of hypertrophic cardiomyopathy[J].Circulation, 2006, 114(3):216-25.DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.105.583500.

[7] Wilde A , Christopher S , MF Márquez, et al. Corrigendum to: European Heart Rhythm

Association (EHRA)/Heart Rhythm Society (HRS)/Asia Pacific Heart Rhythm Society

(APHRS)/Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS) Expert Consensus Statement on the state of genetic testing for cardiac diseases[J]. Europace, 2022(8):8.

[8]中华医学会心血管病学分会精准心血管病学学组, 中国医疗保健国际交流促进会, 精准心血管病分会, 等. 单基因遗传性心血管疾病基因诊断指南[J]. 中华心血管病杂志, 2019, 47(3):22.

[9]中华医学会⼼⾎管病学分会,中华⼼⾎管病杂志编辑委员会.遗传性⼼脏离⼦通道病与心肌病基因检测中国专家共识[J].中华心血管病杂志, 2011, 39(12):10.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2011.12.001.

[10]邹⽟宝,宋雷.2017中国成⼈肥厚型心肌病诊断与治疗指南精要解读[J].中国分⼦心脏病学杂志,2018, 18(2):5.DOI:CNKI:SUN:ZGFB.0.2018-02-002.

[11]朱文根,王岑,洪葵.心源性猝死的遗传变异研究进展[J].临床心血管病杂志, 2016,32(10):5.DOI:10.13201/j.issn.1001-1439.2016.10.003.

[12]中国循环杂志2023年1月第38卷第1期（总第295期）Chinese Circulation Journal,January,2023,Vol.38 No.1(Serial No.295）