近日，EUR HEART J在线发表了阜外医院胡盛寿院士团队的一项研究，该研究通过对致心律失常心肌病(AC)患者在病理、临床、影像及遗传特征方面的深入剖析，对AC提出了新的分型，被Eur Heart J 副主编Firat Duru教授在述评中命名为“阜外分型”。本研究是AC目前最全面，最有价值的研究之一。

方法

1、研究队列

本研究共纳入60名2005年至2018年诊断为AC的心脏移植(HTx)患者，其中HTx术前（3年内）接受CMR检查的36(60%)名患者还被纳入进行组织病理学及CMR的头对头比较研究。

2、诊断标准

●　AC患者的临床诊断根据2010年修订的专家组诊断标准进行。

●　病理诊断基于RV（或LV主导亚型的LV）的显著脂肪替代和纤维化、和/或包裹在纤维/脂肪组织区域内的肌细胞的退行性变化、有或没有炎症浸润。

●　≥1个区的残存心肌<60%为区分组织特征的主要和次要标准。

●　所有患者均排除心肌炎。

3、验证队列

纳入92例接受CMR检查的AC患者（包括随访期间接受HTx治疗的36例患者）验证病理学研究所揭示的新型分类和心肌重塑指标。

4、基因检测

对入组AC患者进行致心律失常心肌病相关基因检测。

5、伦理授权

本研究遵循世界卫生组织“赫尔辛基宣言”的道德标准。该方案经中国北京阜外医院伦理委员会批准。所有患者在HTx术前签署了心脏用于研究使用的知情同意书。

结果

1、病理学研究

纤维组织在心脏周向分布(Figure 1D)均匀(21-25%)；房室心肌细胞被脂肪组织取代，残余心肌明显减少，具有较大异质性；左心室纤维脂肪受累也很常见，尤其是侧壁和下壁受累。

纤维脂肪组织在心脏的心外膜-心内膜分布(Figure 1E)，脂肪组织主要分布在心外膜下层、中层和心内膜下层，而纤维化成分则从左心室的外层到内层均匀分布。该结果表明AC患者的病变进展从心外膜到心内膜的脂肪浸润呈现波状进展。

Figure 1. AC患者纤维脂肪组织心脏分布

２、AC新分类

2.1、临床、组织病理及遗传特征

第一类亚型特征为右心室受累，脂肪组织在整个RV进行性跨壁替代，呈典型的AC终末期病理重构模式。该类AC患者发病年龄早（初始症状、心力衰竭和HTx）、ICD植入率高、右心室内径大、左心室射血分数(LVEF)高；右心室心外膜下纤维脂肪浸润（早期）并累及左心室后壁；包括了除DSP基因突变携带者外的所有桥粒突变(PKP2、DGS2、DGC2)携带者。

第二类亚型特征为右心室区域性受累，RV前壁的纤维脂肪组织呈弥漫性分布，下壁受累有限。在左心室中观察到少量脂肪组织，纤维化(20%)主要表现为分布在全厚断面的间质细胞模式。大多数AC患者携带非桥粒突变(PLN、LMNA、DES、TMEM43、CTNNA3)。

第三类亚型特征为双心室受累，中度纤维脂肪组织浸润，RV中残留心肌量约为40％，与前两种亚型相比，其左心室的纤维脂肪组织替代更为严重，左心房直径和左心室舒张末期直径(VEDD)也更大。大多数AC患者为基因型阴性，少数携带包括桥粒突变(DSP)或非桥粒突变(PLN、CTNNA3)。

第四类亚型特征为左心室受累为主，有明显纤维脂肪浸润，左心房直径和左心室舒张末期直径(LVEDD)较大，与第三类亚型类似。所有AC患者都为基因型阴性。

各类AC亚型临床、组织病理及遗传特征

2.2、病理研究分类验证

采用LGE-CMR对AC患者临床病理进展模式进行考察，验证结果表明各类分型纤维脂肪受累的心室病理进展模式与病理研究一致。

Figure 3. 心脏LGE-CMR与室中水平组织学比较

３、心肌重塑指标考察及验证

3.1、考察结果

基于与纤维性脂肪变性相关的多个临床参数，采用多元线性回归分析确定心肌重塑进展的独立无创指标。多元线性回归分析结果(Table 2)表明，RV残余心肌量的独立指标为V_1-6的QRS复合振幅(P<0.001)，而LV残余心肌量的独立指标则为LVEDD(左室舒张末期内径；p=0.030)。

Table 2. RV和LV纤维脂肪组织浸润进展的显著指标

3.2、验证结果

采用LGE-CMR对心肌重塑指标进行验证，结果表明，右心室重构指标V_1-6 QRS复合振幅与RV的右室射血分数、右心室舒张末期容积指数和LGE段显著相关(Figure 6A-C)；左心室重构指标左室舒张参数（左室舒张末期容积指数）与LV的LGE百分比、LGE段、左室射血分数显著相关(Figure 6D-F)。

进一步根据V_1-6 QRS复合振幅将AC患者分为两组，第一组V_1-6 QRS复合振幅<1，第二组V_1-6 QRS复合振幅>1。随访27.25±14.48个月发现，心前区电压低的AC患者更容易发展为HTx或因心力衰竭死亡(p<0.0001，Figure 6G)；且不良心律失常事件（包括晕厥、持续性室速室颤、植入ICD、心律失常致心源性猝死或心脏移植）的发生率也更高(p=0.0523，Figure 6H)。

Figure 6. LGE-CMR心肌重塑指标验证

结论

该研究对AC按照病理改变进行了重新分类，并详细描述了每种类型AC独特的遗传、临床、影像及病理特征。研究指出心前区QRS电压是RV心肌重塑的独立指标，可能作为预测AC患者HTx和死亡事件的非侵入性指标。

参考文献：

Chen L, Song J, ChenX, et al. A novel genotype-based clinicopathology classification ofarrhythmogenic cardiomyopathy provides novel insights into disease progression.Eur Heart J. 2019;0:1-15.