病史

患者，男性，63岁，主因“发现充血性心力衰竭3年”入院。患者三年前无诱因出现心力衰竭，病情进展，逐渐出现周围水肿、呼吸困病史难、胸腔积液和腹水，心脏功能为IIIB-IV级。无多发性神经病变、自主神经功能障碍及玻璃体混浊等。家族中父母和兄弟姐妹都无心衰病史。

影像学检查

超声心动图(ECHO)：严重的弥漫性心肌损伤；左心室射血分数为35%；中度向心性左室肥大和右室肥大(Fig. 1A)。心电图(ECG)：左心室肥大但心电图电压与超声心动图心室壁厚度不吻合（Fig. 1B）。冠状动脉造影：冠状动脉正常。患者实验室检查资料及超声心动图参数见Table1。心脏磁共振成像（MRI）：左心室壁弥漫性增厚，尤其是室间隔和侧壁。左、右心室壁均可见晚期钆显象明显增强（Fig. 1C）。

血清κ游离轻链109 mg/L(参考区间3.3-19.4mg/L)， λ游离轻链72.1 mg/L(参考区间5.7-26.3 mg/L)]，但κ / λ比值正常(1.51，参考区间0.26-1.65)。

骨髓活检：造血细胞三系减少伴轻度浆细胞增多。刚果红染色阳性，提示淀粉样蛋白沉积（Fig. 2A）；免疫组化染色提示TTR抗体阳性（Fig. 2B）。Sanger测序结果：携带转甲状腺素蛋白（TTR）基因杂合致病变异NM_000371.3(TTR):c.425T>C（p.Val142Ala) (Fig. 2C)，该突变为罕见变异，在人群基因数据库正常对照人群中未发现该变异（共246180个等位基因，包括17240个东亚人群等位基因）；该位置氨基酸在哺乳动物中高度保守；Polyphen-2，Mutation Taster和SIFT的生信预测结果为可能有害。

诊断

　　转甲状腺素蛋白淀粉样变（ATTR）

治疗

　　患者对抗心力衰竭药物治疗反应不佳，在等待心脏移植时死亡。其家人已经接受医生建议准备进行家系筛查和遗传咨询。

心肌淀粉样变性是指淀粉样物质在心脏内沉积，临床上常表现为限制型心肌病或难治性心力衰竭伴或不伴有各种类型传导阻滞。根据淀粉样纤维丝前体物质的形成类型，淀粉样变性主要包括：1. 免疫球蛋白轻链（AL）导致的原发性淀粉样变性（AL型），2. 遗传性淀粉样变性，主要是转甲状腺素蛋白（TTR）基因突变相关，3. TTR野生型相关的老年性系统性淀粉样变，4. 反应性或继发性淀粉样变性（又称AA型）等。其中，AL导致的原发性淀粉样变性是最常见的心肌淀粉样变性，其次是基因突变的TTR相关的遗传性淀粉样变性和老年性系统性淀粉样变性，其余类型心脏受累较少。

转甲状腺素蛋白淀粉样变（ATTR）是由编码转甲状腺素蛋白的TTR基因突变引起的，该基因位于18号染色体上，其编码蛋白是甲状腺素和维生素A的循环载体蛋白，在肝脏合成。TTR基因突变导致的淀粉样变性属于遗传性淀粉样变性，患者多发病晚（50-70岁），呈常染色体显性遗传，不完全外显。研究表明，约5%的心肌肥厚是由TTR基因突变的淀粉样变性引起。