华法林作为心血管抗凝领域最常用的药物之一，已经走过了半个多世纪的历程。但由于抗凝效果受外界因素影响较大，华法林的使用仍然困扰着许多临床医师。在2017年中国心脏大会上，来自中国医学科学院阜外医院的樊晓寒教授围绕着如何用好华法林这一经典抗凝药展开了精彩的演讲。

樊 晓 寒

中国医学科学院阜外医院

樊晓寒教授首先介绍了华法林在新型口服抗凝药(NOACs) 时代所处的地位。众所周知，在作用机制方面，华法林作为香豆素类抗凝剂的一种，具有对抗维生素K的作用，在体内可抑制维生素K依赖的凝血因子（II、VII、IX、X）的合成，从而达到抗凝作用。在药代动力学方面，华法林的代谢受到如环境、遗传、药物等诸多因素的影响，导致INR达标较为困难。在抗凝效果方面，研究早已证实，华法林可使卒中发生率降低67%，死亡率降低26%，疗效确切而显著，是经典的抗凝药。因此，目前所有关于NOACs的有效性试验均以华法林作为对照，且均为非劣效性试验，尚没有一种药物敢于挑战华法林的地位而进行优效性试验。但由于华法林的治疗窗较窄，因此在使用华法林抗凝的过程中一定要对患者进行严密监测。当出现出血等抗凝过度的情况时，可通过口服或静脉输注维生素K拮抗华法林的抗凝作用，而NOACs目前仍没有可应用的特异性拮抗剂。

因此，尽管如今NOACs方兴未艾，华法林的地位仍然是不可替代的。

接着樊晓寒教授介绍了目前指南中对华法林的应用的建议。

1）在预防和治疗深静脉血栓栓塞方面，推荐急性期先行静脉抗凝药抗凝，次日开始华法林抗凝治疗，之后在INR稳定2天后停用静脉抗凝药。

2）对于心脏瓣膜病和人工瓣膜置换术后的抗凝治疗，只能应用华法林。

3）对房颤合并冠心病的患者可行三联抗凝治疗，但时间应尽量缩短，且不建议抗凝药与替格瑞洛合用，除非合并支架内血栓。

4）外科手术围手术期需在术前5天停用华法林，血栓低风险者可不进行桥接治疗，中高度风险者术前应开始低分子肝素治疗，术后需依据手术出血情况选择不同的抗凝策略。

之后，樊晓寒教授重点强调了华法林在临床应用中的注意事项。

1）首先应注意华法林的使用剂量。国人的初始剂量建议为3mg，1周后若INR仍不达标，可上调或降低原剂量的5%-20%，并连续监测INR，直至INR达标。

2）应注意避免摄入与华法林相互作用的药物、食物或膳食补充剂等。

3）应注意不同患病人群的INR目标范围存在差异。一般房颤患者为2.0-3.0，老年患者为1.8-2.5，主动脉瓣置换术后INR需控制在2.0-3.0，二而尖瓣置换术后INR应控制在2.5-3.5。

4）当INR明显增高时，应暂停华法林1天或数天。出现出血高危或发生出血患者，应迅速降低INR。

5）应注意漏服或更换抗凝药时的处理方法。如果漏服药物，应在4h内可服用漏服剂量；>4h勿补服且第二天正常服药；漏服1天则可在次日增加半片，第3天恢复正常剂量；当需要NOACs替换华法林时，均应先停用华法林，之后根据不同INR水平给予适宜剂量的达比加群或利伐沙班；当需要华法林替换NOACs时，应先二者合用，在INR达标后再停用NOACs。

最后，樊晓寒教授总结道，虽然华法林具有诸多缺点，但抗凝效果显著，在NOACs的时代依旧地位超然，在未来仍然有很大的临床价值。临床医师只有更加深入地认识华法林，更加规范地使用华法林，才能最大限度地发挥华法林的疗效，最大限度地减少华法林的不良反应。