近日，基层高血压论坛上，国家基本公共卫生服务项目基层高血压管理办公室推出了《国家基层高血压防治管理指南2017》（以下简称《指南》）。

基层是高血压管理“主战场”

经过文献检索及国内外指南参考、20 余个社区/ 乡镇卫生院参与调研和讨论初步制定出基层高血压防治管理指南，后经16 省卫计委基层处领导召开专题会议讨论、四轮专家函审及与WHO 慢病管理官员讨论后，最终定稿发布了《指南》，确保了指南的制定真正符合基层需要。

《指南》提供简单实用方案

指南主要内容包括基层高血压管理的基本要求、管理流程、诊断方法、治疗方案及长期管理要求，为确保其可实施性，以直接的操作推荐为主。旨在为基层医疗机构和基层医务工作者提供可掌握的简单实用的治疗方案，提供给基层高血压患者合理、有效的治疗，提高患者血压达标率，减少或延缓并发症的发生，最终降低病死率、提高患者生活质量。

《指南》要求各基层医疗机构配备五大类降压药物，目的就是在高血压治疗方面，提高基层与大医院之间的同质性，让患者在大医院能够获得的医疗服务和药物，在基层也同样可以满足。

基层高血压管理流程图

1.血压测量“三要点”：安静放松，位置规范，读数精准

2.诊断要点：诊室血压为主，140/90mmHg为界，非同日三次超标确诊

3.健康生活方式“六部曲”：限盐减重多运动，戒烟限酒心态平

4.治疗“三原则”：达标、平稳、综合管理

5.基层高血压转诊四类人群：起病急、症状重、疑继发、难控制

1.三原则：达标、平稳、综合管理。

2.降压目标：高血压患者的降压目标是收缩压＜ 140mmHg 且舒张压＜ 90mmHg。年龄≥ 80岁且未合并糖尿病或慢性肾脏疾病的患者，降压目标为收缩压＜ 150mmHg 且舒张压＜ 90mmHg。

根据患者是否存在合并症及血压水平，选择合适的药物，优选长效药物。

除心力衰竭及体位性低血压风险较大的高龄初始用药患者建议从小剂量开始外，其他高血压患者可从常用起始剂量开始，具体参见附件。

1、无合并症高血压药物治疗方案

第一步： 收缩压＜ 160 mmHg 且舒张压＜ 100 mmHg：单药起始，可选择C、A、D 或B。B 尤其适用于心率偏快者。起始剂量观察2~4 周，未达标者加量，或更换另一种药物，或直接联合使用两种药物（见联合药物推荐），每调整一次观察2~4 周；收缩压≥ 160 mmHg 和/ 或舒张压≥ 100 mmHg：推荐两种药物联合使用，如C+A，A+D，C+D，或C+B，或者选用相应的固定剂量复方制剂。未达标则采用如上方法增加剂量或更换方案，每调整一次治疗观察2~4 周。

第二步： 上述两药联合方案血压仍未达标，加用第三种药物, 可选C+A+D 或C+A+B。

第三步： 三种药物足量，观察2~4 周仍未达标，可直接转诊；也可A、B、C、D 四类药物合用，2~4 周仍未达标再转诊。

2、有合并症高血压药物治疗方案（注：合并症急性期建议转诊治疗）

合并心肌梗死：首选A+B，小剂量联用，避免出现低血压。若未达标可加量，仍未达标加用长效C 或D（包括螺内酯）；

合并心绞痛：可选择B 或A 或C，可联用，仍未达标加用D；

合并心力衰竭：A+B，小剂量联用，合并钠水潴留时加用D，一般选择袢利尿剂，并补钾，可加螺内酯，仍未控制可加C（限氨氯地平、非洛地平）。

合并心力衰竭患者起始联用A 和B，主要用于改善预后，应注意血压偏低者起始剂量宜小，缓慢加量；

合并脑卒中：可选择C、A、D，未达标者可联合使用；

合并糖尿病：首选A，未达标者加用C 或D；

合并慢性肾脏疾病：首选A，未达标者加用C 或D。肌酐水平首次超出正常范围，建议降压治疗方案由上级医院决定。

合并外周动脉粥样硬化病：初始选择C、A、D 或B 均可，单药未达标可联合用药，同“无合并症高血压药物治疗方案”。但慎用非选择性β 受体阻滞剂如普萘洛尔。

每次调整药物种类或剂量后建议观察2~4 周，评价药物治疗的有效性，避免频繁更换药物，除非出现不良反应等不耐受或需紧急处理的情况。

ACEI 与ARB 一般不联用。

A 与B 不作为两药联用的常规推荐，除非针对心肌梗死、心力衰竭患者。

已达标：无合并症的高血压患者，如已用药达标，可维持原治疗方案；若伴有上述合并症，建议采用上述推荐方案治疗；

未达标：建议采用上述治疗方案调整药物。

因客观原因无法实施推荐方案，则以降压达标为根本，允许使用其他类别降压药物。

已服药达标的患者，出现偶尔的血压波动，应注意排除诱因，避免依据单次血压测量值频繁调整药物。

高血压患者选择降压药物时应综合考虑伴随的合并症，如上文所述；对于已患心血管疾病患者及具有某些危险因素的患者，应考虑给予阿司匹林及他汀等药物，以降低心血管疾病再发及死亡风险。

具体建议如下：

1、小剂量阿司匹林：

已患冠心病、缺血性卒中、外周动脉粥样硬化病的高血压患者，血压稳定控制在150/90mmHg 以下建议服用：阿司匹林75~100mg，每日1 次（活动性胃溃疡或消化道出血、过敏者禁用）。

2、他汀等调脂药物：

已患冠心病、缺血性卒中、外周动脉粥样硬化病的高血压患者，应长期服用他汀类药物，必要时加用其他调脂药物，使LDL-C降至1.8mmol/L（70mg/dl）以下；无上述心血管病，但合并下述疾病或情况也应服用他汀类等调脂药物：

（1）慢性肾脏疾病；

（2）糖尿病；

（3）严重高胆固醇血症：

TC≥ 7.2mmol/L（278mg/dl）或LDL-C≥ 4.9mmol/L（190mg/dl）；

（4）至少具有下述三项危险因素中的两项：

①吸烟；

② HDL ＜ 1mmol/L（40mg/dl）；

③≥ 45 岁男性或≥ 55 岁女性。

其中高血压合并慢性肾脏疾病患者，建议LDL-C 降至1.8mmol/L 以下；

其他情况建议LDL-C 降至2.6mmol/L（100mg/dl）以下。

不符合上述情况，但LDL-C ≥ 3.4mmol/L（130mg/dl）的高血压患者，建议服用他汀类药物将LDL-C 降至3.4mmol/L（130mg/dl）以下（具体见表4）。

具体用药如辛伐他汀 20~40mg，每晚1 次；阿托伐他汀 10~20mg，每日1 次；瑞舒伐他汀 5~10mg，每日1 次，若LDL-C 不达标可适当增加剂量或加用其他降低胆固醇药物，如胆固醇吸收抑制剂等。用药观察3-6 个月，如LDL-C 未能达标，建议转诊治疗。

他汀类药物总体耐受性好，但由于遗传因素等作用，有导致肌病、横纹肌溶解、转氨酶升高等副作用的可能，且随剂量增加风险升高。可通过对影响他汀代谢的SLCO1B1 基因进行检测，从而对患者给予用药指导建议。

对初始用药的患者，6 周内应复查血脂、转氨酶和肌酸激酶，无不良反应且LDL-C 达标后，可调整为6-12 个月复查一次。他汀类药物具体剂量、降脂效能及使用注意事项见《国家基层高血压防治管理手册》。

1. 血压≥ 180/110mmHg，不伴心、脑、肾急性并发症 的临床症状：

（1）口服短效降压药物，如卡托普利12.5~25mg，或硝苯地平10mg或美托洛尔25mg 口服，1 小时后可重复给药，门诊观察，直至降至180/110mmHg 以下；

（2）仍≥ 180/110mmHg，或症状明显，建议转诊；

（3）24~48h 降至160/100mmHg 以下，之后调整长期治疗方案；

（4）注意：严禁舌下含服硝苯地平等短效药物快速降压。

2. 血压≥ 180/110mmHg，伴有心、脑、肾急性并发症的临床症状：

（1）立即转诊；

（2）等待转诊过程中，可参照《国家基层高血压防治管理手册》做简单处理。