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精心在线 |【精心一小时】 新春特辑——新冠与心血管疾病专家谈
时间:2023-02-02 16:20:24   

近年来,随着我国精准医疗领域的不断发展以及国家一系列支持政策的颁布,基因检测在心血管疾病临床诊断中的作用显著提升。在此背景下,【精心一小时】系列讲座由华医心诚医生集团与百世诺(北京)医学检验实验室联合精心打造,以“心血管疾病基因检测”为中心,将基因检测与心血管疾病精准诊疗临床实践有效衔接和互为应用,从科研探索、临床诊断等方面为国内临床医师提供新的思路和方向,在2022年已开展13期。

本期直播由首都医科大学附属北京安贞医院刘宇扬主任主持, 邀请到原中国医学科学院阜外医院副院长惠汝太教授、北京大学第一医院霍勇教授、中国医学科学院阜外医院李建军教授、北京协和医院田庄教授、中南大学湘雅二医院彭道泉教授、中国医学科学院北京协和药物研究所吕晓希教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院陈桢玥教授、中国医科大学附属盛京医院张大庆教授、北京大学第一医院心内科专家马为主任、百世诺(北京)医学检验实验室侯青博士围绕“新冠与心血管疾病”展开研讨。

首先,霍勇教授进行新年致辞,并预祝【精心一小时】系列讲座在2023年越办越好,为后疫情时代心血管精准诊疗谱写美好篇章。刘宇扬主任总结讲座在2022年的专题成果,专题主要涉及心肌病和血脂,共有近四万的医生参与互动,刘宇扬主任向持续关注讲座的观众、到会参与讲课的专家们表示诚挚的感谢。紧接着,专家们开始了本次直播的话题讨论。

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话题一:新冠中的心肌炎真的很多吗?

田庄教授根据临床诊治经验讲到:新冠后,每1000名左右的心内科病人,会有1-2人查出心肌酶升高,这跟美国统计的2/1000~4/1000的发病率差不多。病人的主诉主要是心悸和气短(绝大多数是心悸),医生一般会看患者的心电图、肌钙蛋白和超声心动图是否异常。从诊断来讲,最新标准是活检之后,如果发现标本中有一定数目以上的炎症细胞和一定数目以上的T细胞,才认为是病毒性心肌炎的可能性比较大。另外还需要进行心脏磁共振成像(CMR)检查。我国CMR检查普及度有待提高,所以田庄教授指出患者不一定要进行CMR检查,对于没有心脏基础疾病的年轻人,如果新出现了一些阶段性的异常,也可以考虑心肌炎的问题。彭道泉教授讲到:新冠病人的心肌损伤比例较高,但大部分不能达到心肌炎的诊断标准。因为新冠病毒主要侵蚀的是心脏血管的内皮细胞,所以很少在心肌细胞发现病毒,而且新冠相关的心肌损伤,比一般心肌炎发病的时间要早。

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在新冠引起的心肌炎治疗中激素的选用问题,马为主任和田庄教授分别发表了自身体会,彭道泉教授最后总结:在新冠引起的心肌炎治疗过程中,主要使用约40毫克的甲强龙。虽然按照呼吸科大夫制定的新冠指南,是使用地塞米松5~6毫克,但如果主要是心脏受累,还是会用甲强龙。而且新冠引起的心肌炎主要表现为可控性心衰,肌钙蛋白高的不是特别多,所以用的量少反应也很好,很少像以前那样甲强龙用到800毫克,甲强龙用到40毫克的最多。

话题二:新冠会影响血脂变化吗?

李建军教授首先分享了一些最新的研究结果:从目前的研究文献可以发现三个方面:第一、血脂水平的高低,跟新冠感染的易感性和严重程度有没有关系?有人做了一个观察,观察到高密度脂蛋白偏低的人群,容易感染新冠肺炎。低密度脂蛋白和甘油三酯影响不大,这就说明了高密度脂蛋白不仅可以抗动脉粥样硬化,对病毒也有抵抗作用。第二、新冠感染以后对血脂有什么影响?有研究证实,感染后甘油三酯和低密度脂蛋白会增加,促进血栓形成进而引起血管功能异常,这种血脂水平的改变可能是炎症驱动的。第三、调脂药物对新冠感染有没有潜在的治疗作用呢?研究显示鱼油对新冠感染有一定的抑制作用。另外在捷克发表的一篇文章也提到:与安慰剂相比,使用PCSK9抑制剂的病人死亡率更低,气管插管率也更低,这些研究结果提示PCSK9抑制剂可能降低炎症风暴的风险,带来治疗获益。

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陈桢玥教授接下来补充到:感染新冠后,由于病毒的合成复制以及形成进入细胞内通路、信号传导等都需要脂质成分,因此一些文献提出:是否可以通过干扰胆固醇的合成通道降低病毒活性?其中鱼油对炎症抑制作用是比较肯定的。因为鱼油不仅可以破坏病毒进入人体的通道,还可以替代花生四烯酸抑制炎症风暴的形成。彭道泉教授提到:由于生活方式的改变,血脂有可能升高,但应该跟新冠没关系,可能是运动少了,吃的多了造成的。而抗新冠药物可能会跟心血管药物有相互作用,该如何用药呢?这就引出了本次直播的第三个话题。

话题三:新冠用药与心血管治疗有什么冲突?

吕晓希教授分享到:最近辉瑞公司站出来辟谣,因为有人说Paxlovid不是为新冠病毒研发的药物,而是2003年为SARS研发的。由此可看出病毒爆发有一定的周期性,冠状病毒的抗争可能是一个长久之战。但是抗新冠药物在临床应用当中存在一些问题,其中主要的问题之一是抗新冠药物与现有药物的相互作用引发的药物安全问题。根据美国和欧洲的一些权威杂志,考虑到与抗冠状病毒药物的相互作用,很多心血管药物都不推荐使用。

第一类抗心律失常的药物,考虑到药物在体内的代谢周期,现有的抗心律失常的药物几乎是全军覆没。但是利多卡因、维拉帕米可以适度的去用,氨碘酮是绝对禁忌的。

第二类抗栓药物,在所有药物相互作用当中,艾多沙班的药物相互作用是最弱的,因此艾多沙班是首选,而利伐沙班的药物相互作用较强,所以尽量避免使用。如果是静脉血栓的人群,那么可能就只能使用低分子肝素,他们使用的剂量是比较大的。

第三类降脂药物,洛伐他汀、辛伐他汀不能与Paxlovid联用,联用后血药浓度将增加近百倍。阿托伐他汀、瑞舒伐他汀可以和Paxlovid联用,它们联用之后血药浓度增加大概2~3倍,可以通过减低药量来调整。其中比较特殊的是阿托伐他汀,该药不能同阿兹夫定联用的,因为阿托伐他汀明显促进了阿兹夫定的排泄,减弱了抗病毒效果。PCSK9抑制剂是没有问题的,而且基本所有的单抗类药物都没有问题,不会存在药物相互作用。

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对于降压药物来讲,比较特殊的就是钙离子通道阻滞剂(CCB)类药物。中国的数据显示抗冠状病毒药物联合使用硝苯地平之后,血药浓度会增加近几十倍,因此在中国人群当中应当尽量减少CCB类药物和抗冠状病毒药物的联用,因为如果联用可能造成低血压、水肿等不良反应。如果想避开药物不良反应,β受体阻滞剂是可以用的。

另外就是激素,地塞米松小剂量使用是没有问题的,但是如果是大剂量使用会降低Paxlovid抗病毒的效果,而Paxlovid也明显增加了地塞米松的血药浓度,所以地塞米松的用量超过16毫克是不推荐的。

接下来专家们也分享了在安全用药方面的体会,田庄教授讲到:原则上来讲,无论是降压还是降脂,短时间内的波动其实都不大,如果是一个普通的病人,可以考虑停药。但是如果正好在急性冠状动脉综合征(ACS)期,可以根据症状权衡用药,尽量减少药物的不良反应。

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不知不觉,本期直播进入尾声,最后由惠汝太教授寄语:感谢各位专家、各位听众以及前台后台的工作人员,使我们从这个节目中学到了很多东西,交流了知识。希望我们继续搞好创新科学转化,把最新的进展转化到大夫手里,送给病人。最后各位专家也祝贺大家新春愉快,新的一年心想事成!

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