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精心在线 | 【精心一小时】 第12期 非HDL-C血脂紊乱在冠心病中的作用
时间:2022-11-30 10:08:53   

近年来,随着我国精准医疗领域的不断发展以及国家一系列支持政策的颁布,基因检测在心血管疾病临床诊断中的作用显著提升。2022年伊始,华医心诚医生集团与百世诺(北京)医学检验实验室联合精心打造以“心血管疾病基因检测”为中心的系列性专题直播讲座【精心一小时】,全年计划开展12期(1期/月),旨在将基因检测与心血管疾病精准诊疗临床实践有效衔接和互为应用,从科研探索,临床诊断等方面为国内临床医师提供新的思路和方向。

日前,第12期直播由首都医科大学附属北京安贞医院刘宇扬主任主持,继续邀请原中国医学科学院阜外医院副院长惠汝太教授、北京协和医院田庄教授、中南大学湘雅二医院彭道泉教授、北京大学第一医院心内科专家马为主任、百世诺(北京)医学检验实验室侯青博士围绕“非HDL-C血脂紊乱在冠心病中的作用”展开研讨。

直播的开始,彭道泉教授分别从残粒脂蛋白及其致动脉粥样硬化作用、残粒胆固醇在动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD)风险中的预测价值、残粒胆固醇的减少与ASCVD风险降低之间的关系、降低残粒胆固醇的新措施四个方面展开讲解。

非HDL=低密度脂蛋白(low-density lipoprotein, LDL)+残粒脂蛋白。残粒脂蛋白是指中间密度脂蛋白(intermediate-density lipoprotein, IDL)、极低密度脂蛋白(very-low-density lipoprotein, VLDL)及乳糜微粒(chylomicrons, CM),与LDL一样均可进入动脉壁致动脉粥样硬化,但是二者在理化性质、致动脉粥样硬化特征、颗粒数量上存在差异。

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彭道泉教授总结到,富含甘油三酯残粒胆固醇较LDL颗粒具有更强致动脉粥样硬化作用,残粒胆固醇预测ASCVD风险价值较LDL-C更强。来自6901例高危一级预防PREDIMED实验人群的研究结果提示:残粒胆固醇水平可以独立预测心血管事件,这个效果独立于LDL-C水平和心血管事件结局。在哥本哈根普通人群研究的109751名个体中,研究者检查了25480名在研究开始时未接受降脂治疗并有心肌梗死的受试者,中位随访11年的研究结果提示:VLDL胆固醇能解释50%的含有ApoB脂蛋白升高的心肌梗死风险,而VLDL甘油三酯不能解释风险。

可以通过减少残粒脂蛋白降低ASCVD风险,具体策略有抑制脂蛋白的生成、促进脂肪分解、减少残粒脂蛋白中胆固醇酯富集、增强残粒脂蛋白清除能力。其中,促进残粒脂蛋白清除可能是最佳的降低ASCVD措施,是未来药物开发的主要方向。在促进脂肪分解时,如果没有显著的ApoB/非HDL-C下降,降低残粒胆固醇不一定能降低ASCVD风险。PROMINENT研究结果提示:对于高TG、低HDL-C的糖尿病受试者,经过佩玛贝特治疗后,尽管甘油三酯、极低密度脂蛋白胆固醇、残粒胆固醇水平明显降低,但并未产生心血管获益,所以残粒胆固醇下降以后,能否获益关键还要看非HDL-C和ApoB水平。

随后,侯青博士分享了两个病例:

病例1是一位12岁的超重男性,由于发现甘油三酯升高就诊,双侧肘部出现黄色瘤,总胆固醇和甘油三酯显著升高,高密度脂蛋白胆固醇和ApoA1降低。家系调查中发现受检者父母、姐姐均存在肥胖。大伯13岁猝死,姑姑60岁死于心肌病梗死,舅舅50岁发生心肌梗死,最终基因检测结果发现受检者携带APOA5基因突变。

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病例2是一位因胸痛入急诊的36岁男性,临床诊断为ST段抬高型心肌梗死。除吸烟史,无冠心病的风险因素。实验室检查发现高密度脂蛋白胆固醇、ApoA1和ApoB偏低。家系调查发现受检者父亲48岁发生心肌梗死,受检者叔叔在50岁时心肌梗死,受检者姑姑于50岁时死亡,受检者母亲患2型糖尿病。进行基因检测发现受检者携带ABCA1和APOA1两个明确的致病基因突变。

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随后,专家们围绕载脂蛋白异常、残粒胆固醇、非HDL-C血脂代谢紊乱、HDL-C、基因检测/遗传分析等临床关注的相关话题展开讨论。

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讨论中,田庄教授讲到:根据指南的要求和现有的药物,临床中比较关注的大多数的动脉粥样硬化的患者是有经典危险因素的,比如LDL-C高。但是如果说患者较年轻就患病,就要怀疑存在家族遗传性的问题,特别是在血脂方面的遗传问题。临床可以根据血脂检查单,看到其他的异常血脂(包括残粒胆固醇),只是现有的指南或者研究还没有达到对这种血脂异常高度重视的程度,这也可能是因为目前还没有更好的干预药物。LDL-C确实是一个最主要的致动脉粥样硬化因素,目前残粒胆固醇虽然很热门,致动脉粥样硬化作用很强,但是颗粒数量较少,还属于在降低LDL-C基础上的残余风险。临床管理时,要先将LDL-C降下来,LDL-C达标之后,其他的胆固醇指标能够达标是最好的,如果不能达标,可针对这个非HDL-C血脂进一步的干预。

彭道泉教授讲到,ApoB是最可靠的评价致动脉粥样硬化的单位。残粒胆固醇的胆固醇高,但是颗粒数少,它在动脉粥样硬化的致病中也是相对有限,而ApoB才是关键。甘油三酯与胆固醇同时高的原因,往往与饮食有关;仅单纯甘油三酯高,基因检测阳性概率可能不到10%;但是同时合并胆固醇绝对值升高,90%的患者是基因检测阳性。对LDL-C和残粒胆固醇双达标是最优的血脂管理方案。

讨论中,针对临床中HDL-C是不是越高越好的问题,马为主任指出:HDL-C在人群的分布存在一个U型曲线,不是越高越好。临床要找到病人关键指标进行干预,对病人来说才是最好的。彭道泉教授补充到:由于胆固醇逆转运,LDL-C相当于是一个抛洒垃圾的车,HDL-C是一个将血管中的垃圾运出的车,HDL-C不在于数值有多高,而在于其质量好。

提到基因检测和遗传分析,惠汝太教授建议:要多做基因检测,目前基因检测不够普及,携带基因突变的血脂升高患者与单纯血脂升高患者的风险不同,如果受检者携带基因突变,可以对其家系成员提前干预。侯青博士讲到:血脂异常本身是一个复杂的系统性的紊乱,对某个患者来讲,多基因突变协同作用最终产生更加严重的临床结局(病例2)。从遗传的角度主张尽可能完整地进行整个血脂代谢的相关基因分析。当前家族性高胆固醇血症的相关指南或共识均推荐对4个基因进行临床检测。百世诺经过多年的努力,遗传性高脂血症panel扩展到35个基因和一些易感SNP位点,致力于点突变的分析和多基因风险分析的整合。期望除了家族性高胆固醇血症,不要漏诊对年轻冠心病患者载脂蛋白异常的诊断。同时也希望积累数据,建立一个综合血脂代谢能力的遗传评价系统,这也是要和各个专家共同努力进行的工作。


本次直播吸引了中国心血管领域1000余位医疗专家共同在线参与并进行学术讨论,直播间的专家们更是讨论的意犹未尽,让我们共同期待下一期直播的到来吧!


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